Med fremkomsten af CRISPR har de etiske diskussioner om at genmodificere mennesker fået nyt liv. Hvis man sammenligner med debatten i 1990’erne, hvor verdens befolkninger først fik øjnene op for genteknologiens muligheder og faldgrubber, er dagens debat både mere ydmyg (i forhold til genetikkens kompleksitet) og mere nuanceret (i forhold til muligheder og risici ved teknikken). I Det Etiske Råds udtalelse fra 2016  åbner et mindretal for, at sygdomme bør kunne fjernes fra kommende menneskers arveanlæg, hvis det bliver teknisk muligt.

Udtalelsen kom i april 2016 (1) efter omtalen af det første kinesiske forsøg med at modificere menneskelige embryoner ved hjælp af CRISPR/Cas9 med det formål at ændre det gen, som er ansvarligt for for den arvelige blodsygdom talassæmi (2). Som bekendt vakte forskningen international opmærksomhed ikke mindst på grund af de etiske implikationer ved at forskere for første gang havde modificeret menneskelige embryoner – ikke som led i grundforskning, men med det langsigtede mål at ændre kommende menneskers sygdomsdispositioner.

Dermed kunne forskningen ses som det første skridt i retning af at gøre op med den konsensus, der indtil nu har været i forskningsmiljøer, i etiske råd og blandt lovgivere, og som senest blev udtrykt af International Society for Stem Cell Research (ISSCR) i deres Guidelines for Stem Cell Research and Clinical Translation: “Until further clarity emerges on both scientific and ethical fronts, the ISSCR holds that any attempt to modify the nuclear genome of human embryos for the purpose of human reproduction is premature and should be prohibited at this time” (3).

Figur 1. Designer baby. Kilde: George Dvorsky: ‘Here’s Why We’ll Eventually Have to Accept Designer Babies’, gizmodo.com.
http://gizmodo.com/heres-why-we-ll-eventually-have-to-accept-designer-babi-1746216328

Et mindretal åbner døren på klem for ændringer af humane gener
Rådets anbefalinger kunne også ses som et begyndende opgør med denne konsensus, men det er dog vigtigt at være opmærksom på, at det kun er mindretal på 6 ud af Rådets 17 medlemmer, som mener, der ikke vil være principielle problemer i at fjerne sygdomsanlæg før fremfor efter fødslen, hvis det på et tidspunkt skulle blive muligt. Samt at dette mindretal ikke anbefaler at gå i gang med sådanne modifikationer på nuværende tidspunkt, men først når der udvikles sikre metoder til at fjerne sygdomsanlæg fra kønsceller eller befrugtede æg.

Alligevel kan udmeldingen opfattes som kontroversiel, det er til vores kendskab første gang, medlemmer af et etisk råd har anbefalet at foretage – meget snævert definerede – ændringer, som vil gå i arv til kommende generationer.

Hele Rådet er enigt om at lægge stor vægt på de risici, som manipulation med kommende mennesker vil indebære, blandt andet som følge af den mangelfulde viden om off-target effekter og ukendte langtidsvirkninger ved at ændre på arveanlæggene. Men mindretallet mener, at såfremt disse risici kan bringes ned på niveau med, hvad der gælder for andre behandlinger, så bør man ændre loven, så det bliver lovligt at fjerne sygdomsdispositioner på kønsceller og embryoner.

Principelle argumenter mod genmanipulation er stadig aktuelle
Flertallet mener, at  der stadig er principielle argumenter, som har været fremført mod at ændre på arveanlæggene. Mindretallet mener derimod, at disse argumenter ikke er tungtvejende imod anvendelse af ændringer af de humane gener. Det drejer sig om fire argumenter:

Naturens orden: Det fremføres ofte, at den genetiske variation i befolkningen er der af en grund; for nogle er grunden, at denne orden er skabt af Gud, andre vil lægge vægt på, at naturen i sig selv er styret af en orden eller nogle mekanismer, hvis kompleksitet overgår menneskers forståelsesevne. I begge tilfælde mener fortalerne, at mennesker ikke bør udfordre denne naturens orden, de bør indstille sig på, at der er grænser for, hvor indgribende de bør agere i forhold til naturen, og at der er visse ting, som er for komplekse og uoverskuelige for mennesker at blande sig i. Genetisk manipulation udgør efter flertallet i Rådets mening sådan en grænse.

Mindretallet mener derimod ikke, der er ikke en bestemt grænse for, hvor langt mennesker må gå i deres manipulation af naturen. Vi manipulerer hele tiden med naturen, og grænser må derfor hele tiden sættes afhængigt af vores vidensniveau. Vi bør først gå videre med genetiske sygdomsinterventioner, når vi ved mere om risici og konsekvenser af de enkelte indgreb. Men når vi har denne viden, bør vi tage skridtet, fordi det vil gavne mange mennesker at kunne fjerne sygdomme.

Biologisk mangfoldighed fremmer tolerancen: Et andet argument, som flertallet i Rådet tilslutter sig, tillægger også den eksisterende orden i naturen værdi.Her fokuseres dog især på, at hvis antallet af afvigelser mindskes, hvis næsten alle var raske både fysisk og mentalt, vil vi miste forståelsen for det, der var anderledes, og vores tolerance overfor sygdom og svaghed vil mindskes.

Mindretallet er enig i, at det er vigtigt at fremme tolerance, men sygdom er ikke nødvendigt for, at et samfund kan være tolerant. Selvom man kunne fjerne alle sygdomme, ville der stadig være masser af afvigelser mellem mennesker, som kunne befordre tolerance. Derfor bør man ikke ofre individers mulighed for at leve det bedst mulige liv, dvs. liv uden sygdom, for at opnå et overordnet gode som tolerance for det anderledes.

Afvejning af hensyn til kommende børn og til forældre: For flertallet i Rådet har det betydning, at det ikke er nødvendigt at ændre i arveanlæggene hos kommende børn, fordi der findes alternativer for par, hvor én eller begge er disponeret for alvorlige, arvelige sygdomme. Alternativer som ægsortering (prænatal genetisk diagnostik), donation af kønsceller fra raske, adoption, eller slet ikke at få børn. Hvis man skal afveje hensynet til parret mod hensynet til det barn, der vil komme ud af de genetisk modificerede kønsceller eller embryoner, bør man lægge stor vægt på de store usikkerheder, der er i forhold til uforudsete bivirkninger for barnet.

Mindretallet finder derimod, at der bør lægges stor vægt på, at det er vigtigt for mange mennesker at kunne få deres egne børn, derfor bør denne mulighed også gives til dem, der har været så uheldige at blive født med alvorlige sygdomsanlæg. Syge mennesker er i forvejen stillet i en vanskeligere situation, end raske.Derfor bør samfundet forsøge at hjælpe dem til ligesom raske mennesker at kunne få deres egne børn. I stedet bør man tilgodese det kommende barn ved at forsøge at fjerne sygdomsanlæggene, hvis det er muligt.

Glidebane mod behandling af normale egenskaber: Vanskelighederne ved at trække grænsen mellem sygdom og normalitet er endnu en grund for flertallet til at afvise brugen af genmodifikation på kommende mennesker. Medlemmerne frygter en glidebaneeffekt, hvor grænserne for, hvilke ændringer, man vil acceptere, hele tiden vil rykke sig i retning af stadigt mere betænkelige ændringer. Derfor bør man i udgangspunktet slet ikke bevæge sig ned ad denne vej ved at forsøge at fjerne sygdomsanlæg hos kommende mennesker.

Mindretallet er enigt i, at det kan blive en udfordring at drage den præcise grænse mellem sygdomsfjernelse og forbedring af normalegenskaber, og at man ikke bør forsøge at ændre kommende børns normale egenskaber. De er dog samtidig uenige i, at åbning for genmodifikation til sygdomsbehandling vil føre til den nævnte glidebaneeffekt. Det er et vilkår for sundhedsvæsenet, at der hele tiden skal trækkes sådanne grænser; det skal der også i dag, men med de rette kontrolinstanser vil det være muligt at håndtere disse grænsedragninger, også hvor det drejer sig om genetiske ændringer.

Risiko for uforudsete virkninger holder udviklingen tilbage
For mange er risiko for uforudsete virkninger på ikke alene forsøgspersoner, men også for deres efterkommere, altså det afgørende argument mod at anvende genteknologi til at fjerne sygdomsanlæg fra kommende mennesker. Derfor bliver det formentlig afgørende for manges etiske stillingtagen, om der kan udvikles sikre og effektive behandlinger på kønscelle- eller embryostadiet. Det kan også få betydning, om der kan udvikles sikre og effektive behandlinger på somatiske celler, hvilket vil omfatte de syge celler/organer på det fødte individ. Hvis dette bliver tilfældet, vil behovet for at ændre på arveanlæggene på kønscelle- eller embryonstadiet blive mindre.

Ved den nyligt afholdte kongres iEuropean Society of Human Genetics (ESHG) var der en session om ‘CRISPR germline gene-editing’ og etik. Kelly E. Ormond, Genetics Department, Stanford University, USA fremlagde et udkast til en erklæring fra American Society of Human Genetics (ASHG),  at det er for tidligt at udføre germline gen-editering med graviditet som formål, hvilket er i overensstemmelse med udtalelsen fra flertallet i Etisk Råd (1).

Referencer
1.  Det Etiske Råd. Udtalelse fra Det Etiske Råd om genetisk modifikation af kommende mennesker. Foranlediget af udviklingen i CRISPR-teknologien, 2016.  http://www.etiskraad.dk/~/media/Etisk-Raad/Etiske-Temaer/Genteknologi/Publikationer/2016-Udtalelse-om-genetisk-modifikation-af-kommende-mennesker.pdf?la=da

2. Liang P., Xu Y., Zhang X. et al. CRISPR/Cas9-mediated gene editing in human tripronuclear zygotes. Protein Cell. 2015;6:303-372. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13238-015-0153-5 3.  ISSCRGuidelines for Stem Cell Research and Clinical Translation, 12. May, 2016. http://www.isscr.org/docs/default-source/guidelines/isscr-guidelines-for-stem-cell-research-and-clinical-translation.pdf?sfvrsn=2