Lægevidenskab og rekruttering af læger til forskning

Publiceret Oktober 2008

Lægevidenskaben har gennem det sidste hundrede år været en bragende succes. Alene bekæmpelsen af infektionssygdomme med bedre hygiejne, vacciner og antibiotika har radikalt øget livslængde og kvalitet for hundreder af millioner, måske milliarder af mennesker. Sammen med lægevidenskabens andre fremskridt har det ført til, at unge i dag kan forvente et langt liv, hvor mange sygdomme vidtgående kan forebygges med fornuftig livsstil, arvelige risici afgrænses med genscreening, og ny præcis diagnostik, skånsomme operationsteknikker og ny medicin forbedre sygdomsbehandlingen.

Lægevidenskabens fremskridt skyldes forskning: grundforskning, målforskning og udviklingsarbejde. Grundforskning øger som bekendt erkendelsen om livet og verden uden at have praktiske mål; men grundforskning er en forudsætning for målforskning. Målforskning har, som navnet antyder, altid et konkret mål, fx årsager til og behandling af sygdomme. Udviklingsarbejde skaber i sig selv ikke ny erkendelse, men udvikler videnskabelige opdagelser til praktisk brug. Det hører med til historien, at grundforskning utilsigtet kan føre til opdagelser af stor praktisk værdi. Og det sker ofte.

Fx viste den berømte Comroe & Dripps undersøgelse (1), at almindelig, daglig, rutinemæssig behandling af hjerte-, kredsløb- og lungesygdomme på hospitalerne hovedsagelig skyldes grundforskning, helt nøjagtigt 62%. Comroe og Dripps konkluderede derfor, at grundforskning er næsten dobbelt så lønsom som målforskning plus udviklingsarbejde tilsammen. Bag undersøgelsen lå imidlertid også den erkendelse, at sundhedsvæsen, diagnostika- og medicinalindustri skal kunne konvertere grundforskningens opdagelser til praktisk brug ved undersøgelse og behandling af patienter gennem målforskning og udviklingsarbejde.

Det kaldes i dag også translatorisk forskning. Samfundet skal altså både investere generøst i grundforskning, dvs. i universiteternes forskning, og samtidigt sikre det modtageapparat på fx hospitaler og i medicinalindustri, der kan konvertere eller translatere resultaterne til praktisk brug.

Lægevidenskabens historie har lykkeligvis mange eksempler på translatering af grundforskningsresultater, der er gået hurtigt og glat. Men der er også eksempler på det modsatte. Et af de mere kendte er historien om Alexander Fleming og penicillin. Fleming beskrev penicillin i et velrenommeret britisk tidsskrift i 1929 (2). Men der gik ti år, før mulighederne i Flemings opdagelse for alvor blev erkendt, og renfremstillingen af penicillin begyndte. Og der skulle yderligere en verdenskrig med et stort, hovedsageligt amerikansk, udviklings- og produktionsapparat til – ikke at forglemme det danske penicillineventyr på Løvens Kemiske Fabrik – før penicillin blev alment tilgængelig. Måske kunne millioner af mennesker have undgået en død af infektioner i 1930’erne og 40’erne, hvis Flemings opdagelse af penicillin var blevet translateret hurtigere efter offentliggørelsen i 1929.

I de seneste 10-15 år har målforskning og udviklingsarbejde i lægevidenskaben fået påtrængende aktualitet. Nu drejer det sig ikke blot om enkeltopdagelser som penicillin, men om en systematisk voksende afstand mellem biomedicinsk grundforskning og den daglige diagnostik og behandling af sygdomme. Grundforskningens resultater bliver ikke udnyttet godt nok i lægevidenskaben. Den skæve udvikling har to årsager.

Den ene er paradoksalt nok en succes, den molekylærbiologiske revolution. Molekylærbiologien har åbnet dørene for sygdomsforståelse på et grundlæggende niveau, og det i et omfang, ingen tidligere troede muligt. Kræftens og andre sygdommes “gåder” er i princippet løst. Samtidigt har molekylærbiologien udpeget en række nye muligheder i diagnostik og behandling. Qua molekylærbiologi er biomedicinsk grundforskning blevet en kæmpesucces. Den har leveret afgørende ny erkendelse om grundlæggende livsprocesser og udpeget en række udgangspunkter for ny sygdomsbekæmpelse. Succesen illustreres af de sidste 50 års mange Nobelpriser til biomedicinsk grundforskning. Det har ikke skortet på ideer til nye undersøgelsesmetoder og mere rationel terapi.

Den anden årsag til translationskrisen er det svigtende modtageapparat. Svigtet ses i hele den vestlige verden. Men forskellen på Danmark og fx USA, Canada, England, Sverige og Finland er, at de andre lande har indset problemets omfang og nu er i gang med at håndtere det (3,4). Svigtet i modtageapparatet skyldes flere forhold, ikke mindst at de læger, der skulle translatere den biomedicinske grundforskning, langt fra er mange nok og ikke har tilstrækkelig mulighed for og tid til at følge med. Det skyldes bl.a., at landet fattes læger, og at sundhedsvæsenet ikke har de nødvendige resurser til at opfange nye resultater og translatere dem.

Den udvikling har igen rod i flere uheldige ændringer i sundhedsvæsenet: Sundheds- og uddannelsespolitikere begyndte for alvor at stramme økonomien i 1980’erne. Det blev udbygget med massive og undertiden lidet gennemtænkte effektivitetskrav gennem halvfemserne og efter årtusindeskiftet. Implementeringen af kravene har virket i snæver økonomisk forstand. Udgifterne per behandlet patient, per blodanalyse, per standardoperation er på mange måder reduceret. Indlæggelsestiden ved en lang række sygdomme er blevet væsentlig kortere. Danmark har nu et af de billigste offentlige sundhedsvæsener i Europa og Nordamerika. Orienteringen af det offentlige sundhedsvæsen mod økonomisk bestemt drift med lavest mulige omkostninger – i urimelig konkurrence med private sygehuse uden forsknings- og uddannelsesforpligtelser – har efterhånden gennemsyret hele systemet.

For klinisk arbejdende læger er der blevet mindre tid til eftertanke. Dagligdagen drejer sig om hurtige og rationelle behandlingsforløb. Der er ikke tid til at følge med i videnskabelig litteratur eller til at overveje nye undersøgelser og behandlinger. Bureaukratiet omkring nye tiltag er desuden vokset voldsomt, så mange alene af den grund opgiver fornyelser. Alt i alt er meget af det forsknings- og udviklingsarbejde, der tidligere var resurser til i sundhedssektoren, nu kraftigt beskåret. Forskningen er altid det første offer for besparelser i sundhedsvæsenet. Patienter og sygdomme forsvinder imidlertid ikke med et politisk sparekrav.

Der findes stadig forskning på universitetssygehuse; men forsknings- og fremtidskulturen, den akademiske medicin, er i vidt omfang reduceret eller forsvundet fra de kliniske sygehusafdelinger. Forskningen er ofte samlet i få afsnit eller laboratorier uden berøring med og derfor uden direkte inspiration fra den daglige patientbehandling – og vice versa. Forskningen finansieres i stigende omfang af industri- og fondsmidler, der ikke vedrører sygehusenes drift. Desuden ledes forskningen i stigende omfang af personer, hvoraf nogle måske nok har en lægeuddannelse, men ikke megen klinisk erfaring.

Den situation, hvor forskning og udvikling på større sygehuse er kørt ud på et sidespor og nogle steder ophørt, bevirker, at yngre læger på store kliniske afdelinger har vænnet sig til, at klinisk forskning tilsyneladende ikke har betydning i patientbehandlingen. Forskning meriterer ikke længere, og rekruttering af læger til forskning er derfor mildt sagt vanskeliggjort. Den udvikling accelereres markant af den efterhånden kroniske lægemangel, der har rod i Schlüter-regeringens uigennemtænkte nedskæringer af universiteterne med undervisningsminister Bertel Haarder som hovedansvarlig. Mange, måske hovedparten, af hospitalernes overlægestillinger bliver derfor nu besat med læger, der enten ikke eller kun i begrænset omfang har erfaring med forskning. Det bidrager yderligere til forskningens usynlighed og fremmedgjorthed.

De økonomiske stramninger har sammen med den beskrevne holdningsændring hos mange læger bevirket, at lægevidenskabelig målforskning har fået ringe vilkår. Fremtidssikring af kvalitet og behandlingsniveau for danske patienter bliver derfor undermineret. Genetablering af den akademiske nysgerrighedskultur, der er det nødvendige modtageapparat for grundforskningens fremskridt, kræver tiltag, der egentlig er ligetil. Men det kræver tid og penge.

I den forbindelse begynder den nuværende regerings ordrige besværgelser om blot at udnytte eksisterende midler i sundhedsvæsenet mere rationelt at minde om Don Quixote og Sancho Panza foran vindmøllerne. Pointen er, at netop de seneste 10-15 års enøjede fokusering på rationalisering og produktion sammenholdt med den kroniske lægemangel er ved at eliminere fremtidspotentialet for patientbehandlingen. Derfor er det nu nødvendigt,

  • at uddanne flere læger. Den efterhånden permanente lægemangel må afskaffes, og læger skal være uddannet i molekylærbiologisk biomedicin, det såkaldte medicinske paradigmeskift (5). Med tilstrækkeligt mange læger øges interessen for lægevidenskabelig forskning næsten per automatik, dels pga. konkurrence om stillinger, dels af genuin interesse.
  • at oprette flere forskerstillinger til læger på sygehusene. Nogle skal være 3-5-årige heltidsforskerstillinger for yngre, og andre skal være deltidsforskerstillinger for speciallæger. Enkelte sådanne er allerede oprettet.
  • at forskning igen skal meritere. Ansættelse som overlæge i det almindelige sygehusvæsen må kræve forskeruddannelse svarende til en ph.d.-grad, og universitetshospitalerne bør kræve en doktorgrad.
  • at universitetshospitaler genetablerer de fysiske faciliteter til forskning på den enkelte afdeling, evt. med støtte fra særlige puljer til klinisk forskning.

Alt i alt bør der snarest udarbejdes en plan for genetablering af lægers målforskning, den kliniske forskning, i Danmark i stil med det amerikanske NIH “roadmap” og tilsvarende engelske og svenske planer (3,4,6). Det kræver et udvalg med repræsentation fra sundhedsvidenskabelige fakulteter og forskningsråd, universitetshospitaler, sundheds- og videnskabsministerium. Måske tiden nu er særlig gunstig i forbindelse med reorganisering af sundhedsvæsenet i regionerne. Men en kickstart er under alle omstændigheder nødvendig og ønskelig. Det synes flere private fonde allerede klar over. Og tak for det. Det koster nemlig liv og helbred, når lægevidenskabelig forskning reduceres. Eller som engang sagt: “If you think medical research is expensive, try disease” (7).

Litteratur:

  1. Comroe JH, Dripps RD. Scientific basis for the support of biomedical science. Science 1976; 192:105-11.
  2. Fleming A. On the antibacterial action of cultures of a penicillium with special reference to their use in the isolation of B.influenzae. Brit J Exp Pathol 1929; 10:226-36.
  3. Zerhouni EA. The NIH roadmap. Science 2003; 302:63-72.
  4. Sheridan DJ. Reversing the decline of academic medicine in Europe. Lancet 2006; 367:1698-701.
  5. Nielsen FC, Borregaard N, Skakkebæk NE, Skovby F, Wewer U, Rehfeld JF. Det nye medicinske paradigmeskift: Et notat om molekylærbiologiens implementering i diagnostik, terapi og klinisk forskning. Bibl Læger 2003; 195:64-81.
  6. Ahrén B. Klinisk forskning måste baseras på team av både kliniker og forskare. Läkartidningen 2006; 103:2575.
  7. Gibson WC. The cost of not doing medical research. J Am Med Ass 1980; 244:1817-19.
  8. Rehfeld JF, Bardram L. Lost in translation. Ugeskrift for Læger 2007;169:1486-88 (danner i vidt omfang baggrund for ovenstående artikel).