Alkohol: Vor livsstils salt

Publiceret Januar 2004

Alkohol bidrager med knap 10 % af befolkningens energiindtagelse og har foruden gunstige psykosociale virkninger afgørende betydning for forebyggelse af hjerte-karsygdomme. Når der omsættes alkohol i organismen ændres omsætningen af  kulhydrat, fedt og protein på en karakteristisk måde. Ved langvarig stor alkoholindtagelse induceres et enzymsystem, som omsætter alkohol i kroppen uden den normale energikonservering (energien dissiperer som varme). Mekanismerne herved er ikke kendt i detaljer. Alkohol kan nedbrydes i mavesækken uden at nå ind i blodbanen. Alkoholindtagelse kan give anledning til misbrug i forbindelse med ønsket om beruselse og til afhængighed i form af alkoholisme hos disponerede personer. 

Den alkohol der omtales i denne artikel er ethylalkohol også kaldet ethanol, men da denne alkohol i alle politiske sammenhæng omtales som alkohol, bruges kun denne betegnelse her.

Alkohol har gamle aner i menneskets kost. Før landbrugsrevolutionen i det titusind år gamle Mesopotamien spiste mennesket frugter og bær som hengemt fermenterede glukose til alkohol og også i tarmen måtte man, som Hans Krebs foreslog, forvente en sådan fermentering. Disse forhold kunne være forklaringen på, at mennesket siden naturtilstandens dage har været udrustet med en alkoholdehydrogenase, der med betydelig aktivitet omsætter den alkohol der indtages med føden til acetaldehyd. Næste trin i alkohol nedbrydningen i kroppen finder sted via aldehyddehydrogenaser. En stor procentdel af folk af mongolsk oprindelse har ringe aktivitet af dette enzymsystem og akkumulerer derfor acetaldehyd i højere koncentration end f.eks.kaukasere og bliver derfor syge af at drikke alkohol. For mennesker med denne partielle enzymdefekt udgør alkohol indtagelse ikke nogen større del af føden og giver ikke anledning til større misbrug, og der er derfor mindre brug for en politik på området i f.eks. Japan. 

Einar Lundsgaard påviste med katten som forsøgsdyr at alkohol omsætning udelukkende finder sted i leveren, idet der ikke var nogen omsætning i det hepatectomerede dyr, som fik infunderet alkohol intravenøst. Ved at benytte denne eksperimentelle opstilling overså han, at der også finder alkoholomsætning sted i maveslimhinden, når ventriklen indeholder alkohol. Som enhver ved, absorberes alkohol hos den fastende næsten momentant fra mavetarmkanalen; man behøver for at indse dette blot at bemærke den hurtige stigning i støjniveauet fra en julefrokost, der begynder med et par snapse på fastende hjerte. Blodkoncentrationen kan efter alkoholindtagelse på fastende hjerte beregnes i forhold til hele legemets vandindhold, som den opløses ligeligt i, da den som både lipo- og hydrofil substans let passerer cellemembraner og blod-hjerne barriere.

Alkohol er det fjerde store fødeemne efter kulhydrat, fedt og protein og udgør her i landet omkring 8- 10% af den tilførte energi. De fleste kender tallet, at hver dansker over 15 år i gennemsnit indtager 12 l ren alkohol om året. Dette svarer til omkring 9300 g alkohol pr år. Alkohol har et energiindhold på ca. 7 kCal pr g og den årlige indtagelse svarer altså til ca. 65.000 kCal/år eller 180 kCal/dag. Mange er bestyrtede ved tanken om tallet 12 l ren alkohol pr voksen dansker pr år, slår korsets tegn for sig, mister dømmekraften og flyver for en halv vind over i kost ?og alkoholpropagandaens forenklede univers.

Det forholder sig nemlig således, at selve størrelsen af dette pr. capita alkoholforbrug på ingen måde er opsigtsvækkende endsige skadelig. For trehundrede år siden var alkohols energiprocent i den daglige kost mere end 20 og uden alkohol som middel til konservering af fødens energi i perioder med mangel på tilførsel af frisk føde, ville mange befolkninger ikke have overlevet, i det antal de gjorde. Det alkohol politikken derfor burde beskæftige sig med er ikke gennemsnits mængden, men fordelingen: nogle drikker jo slet ikke, andre drikker mere end de socialt kan tåle og andre mere end de kan tåle somatisk. For den sidste gruppe er det imidlertid således, at kun omkring hver sjette mand der drikker over 7 genstande om dagen på sigt får kronisk alkoholisk leverskade og drikker de væsentligt mere, f.eks. tyve genstande dagligt, i mere end tyve år er den andel der ender med at få kronisk leverskade stadig omkring en ud af seks. For kvinder er tallene mindre sikre, men det er velkendt at kvinder er mere udsat for kroniske leverskader end mænd og mange tåler ikke at drikke mere end et par genstande om dagen, uden at det får somatiske følger. Alkohol er en del af vores kultur, nydelse af vine eller øl med eller uden mad er en af livets meget positive sider, både nydelsesmæssigt, men for mange, for hvem livet selv i velfærdsstaten måske ikke er så let at klare, også som middel til at holde det ud. Et af de alkoholpolitiske slagord er, at øl er til tørst, ikke til trøst. Det må betragtes som rent snik-snak. Faktisk er alkohol ikke særligt velegnet mod tørst, fordi indtagelse medfører et netto væsketab, men i passende mængder er det velegnet til at befordre glæde, afslapning, samvær, ja endog midlertidig lindring af belastende livsforhold som kærestesorg, død, sygdom og skattevæsen. Alkoholpolitik er jo som så megen politik udsprunget af et grundlæggende ønske om at hjælpe, men i dens grundform var den baseret på religiøs-puritansk moralisme en tænkemåde der i dag føres uanfægtet videre som politisk korrekthed, der tiltrækker sig fanatikere, for hvem organiseret undertrykkelse af menneskets frihed i godhedens navn, får første prioritet.  Et eksempel kan hentes fra Sverige, hvor man for en halv snes år siden forsøgte, hvad man må opfatte som den ultimative hjælp til alkoholikere, som ville have været sovjetstaten værdig. Man spærrede dem inde i en arbejdslejr på et skovareal, hvor de i perioder på op til ni måneder fik forbud mod alkohol, og for at udholde dette blev  tvunget til skovarbejde og blev fyldt med diverse erstatninger i form af psykofarmaka. Alle (!) der blev udskrevet efter denne periode i arbejdslejren, var døddrukne, da de ankom til deres hjemadresse (billede 1). Den realistiske svenske psykiater der refererede undersøgelsens resultater konkluderede ikke uden humor, at læren af dette eksperiment var, at alkoholikere trænger til alkohol. Bemærkelsesværdigt har vort naboland ændret holdning fra et forbuds Sverige til et tilbuds Sverige i forsøget på at hjælpe mennesker med alkoholproblemer. Det er næppe tilfældigt, at den eneste velfungerende afvænnings metode, Minnesotakuren, ikke har fundet sin form som led i et offentligt initiativ i Danmark. Det største alkoholpolitiske misbrugsproblem er nok for tiden, at livsstilen i ungdomsårene i så høj grad er baseret på experimenteren med misbrug, herunder af alkohol i mængder, som overgår alt, hvad vi tidligere kunne forestille os, men muligvis har også denne tendens toppet og mere ædruelige synspunkter hos ungdommen selv giver håb om, at også de i fremtiden vil kunne få andet ud af ungdomsårene end druk.

Misbrugs aspektet er ikke uvæsentligt, men dog kun en lille del af det samlede spektrum, der bør indgå i en samlet vurdering af alkohol som en del af vores livsstil. Som fødemiddel har alkohol betydning ved at være en væsentlig energikilde, ved at ændre stofskiftet på en række områder, der er afgørende for omsætningen af andre fødemidler og ved, i sig selv og i de sammenhænge alkohol forekommer i, at tilføre legemets stoffer af betydning for udviklingen af diverse sygdomme.

Svensk livsstil: Kolingen på vej hjem fra alkohol interneringslejr.
Billede 1: Svensk livsstil: Kolingen på vej hjem fra alkohol interneringslejr.

Ved indtagelse af alkohol ændres stofskiftet i kroppen på en karakteristisk måde sålænge alkohol findes i blodet. Alkohol undergår en såkaldt partiel oxidation i leveren, idet alkohol via acetaldehyd omdannes til acetat under produktion af reduktionsekvivalenter. Allerede ved lave alkoholkoncentrationer er omsætningen maksimal og konstant uanset koncentrationen. Disse første to trin af alkoholomsætningen leverer tilstrækkeligt NADH til at dække 85 % af leverens energibehov. Alle andre oxidationsprocesser undertrykkes altså i tilsvarende grad, hvilket betyder at citronsyrecyklus går næsten i stå. Derfor kan der ikke finde transamineringer sted og dette kan måske have betydning for tilgængeligheden af ikke essentielle aminosyrer hos alkoholikere, i dette tilfælde defineret som personer der drikker så meget, at der over hele døgnet er alkoholsætning i leveren. En anden konsekvens af alkoholomsætning i leveren er, at leveren på grund af ændrede red-ox forhold ikke kan optage laktat til brug for glukoneogenese. Derfor kan fastende med en vældig brannert risikere at dø af kulde i hypoglykæmi, hvis de falder i søvn i en snedrive, et forhold der jo er velkendt i den danske litteratur, jvnf. Blichers Præsten i Vejlby. Død i hypoglykæmi under alkoholomsætning er en særlig trussel for insulin behandlede diabetikere.   

Alkohol omsætning i leveren øger nukleotid nedbrydningen til urinsyre og medfører på grund af dette og den samtidige forhøjede laktatkoncentration en nedsat urinsyre udskillelse i urinen og altså risiko for urica tilfælde (podagra).

Alkohol afleverer ved de første oxidationstrin én trediedel af sin energi i leveren. Af den dannede acetat frigøres 80% fra leveren, mens tyve procent aktiveres i selve leveren og giver anledning til en øget intrahepatisk triglycerid ophobning og/eller en øget produktion af VLDL triglycerid.

De opmuntrende oplysninger om alkohols beskyttende virkning mod blodprop i hjertet diskuteres mellem Klatskin (New York), Kurt Iversen (med ryggen til), og Henning Poulsen ved Det europæiske Selskab for Hepatologis' møde i Helsingør 1970
Billede 2: De opmuntrende oplysninger om alkohols beskyttende virkning mod blodprop i hjertet diskuteres mellem Klatskin (New York), Kurt Iversen (med ryggen til), og Henning Poulsen ved Det europæiske Selskab for Hepatologis' møde i Helsingør 1970.

Hovedparten af energien kommer fra oxidation af den frigjorte acetat som finder sted i periferien, først og fremmest i hjerte-og skeletmuskulatur. Alkohol er en god energikilde til muskelarbejde og fremmer udholdenheden ved at mindske træthedsfølelsen. Fordi alkoholomsætningen i leveren foregår med en konstant hastighed, er acetat produktionen naturligvis også konstant og man finder derfor under alkoholomsætning altid en acetat koncentration i blodet på omkring 1- 2 mM. Acetat er jo en kortkædet fedtsyre, hvis tilstedeværelse i blodet øjeblikkeligt blokerer lipolyse med fald i koncentrationen af langkædede FFA i blodet til følge. Samtidig indgår acetat i stedet for langkædede FFA i fedtoxidationen i de nævnte muskelgrupper og der spares altså fedt, som forbliver i fedtdepoterne. I leveren spares omsætning af glukose og især fedt under alkoholomsætning: Alkohol feder med andre ord svarende til dens energiindhold. Dette forhold kan udnyttes, idet en del mennesker umærkeligt bliver fede, fordi de vænner sig til at drikke mere og mere vin, spirituosa eller øl, typisk udenfor måltiderne. Hvis et ægtepar der er blevet for fede deler en flaske hvidvin forud for middagen, vil det gode råd være at springe den over, og de vil i løbet af nogle måneder opleve tab af flere kg fedt uden diætetiske ændringer iøvrigt. Fedme er livsstilsbetinget hos de fleste. Derfor må livsstilens vaner ændres. Det sker lettest, hvis man kan anvise enkle konkrete ændringer i livsstilen. Jo mere omfattende rådgivningen er, jo mindre chance er der for succes.  

Mens den håbefulde hypotese at "sukker ikke feder" må betragtes som et af de mere muntre indslag i det seneste tiårs kostpolitiske debat, har påstanden "alkohol feder ikke" ikke figureret i hverken politik eller presse på trods af, at det under visse omstændigheder er et faktum. Disse omstændigheder er, at personen gennem længere tid har indtaget alkohol i mængder der overskrider leverens normale kapacitet for alkoholomsætning. En høj koncentration af cirkulerende alkohol i blodet inducerer et enzymsystem i leveren som kan øge alkoholomsætningen i så passende grad, at personen ikke dør, hvad han jo ville gøre, hvis blod koncentrationen nåede op på den dødelige alkoholpromille på omkring 4-5. At et sådant system må findes, har kyndige iagttagere vidst i mange år, før man lærte lidt om dets mekanisme: Ernest Hemmingway drak et par flasker whisky dagligt i lange perioder af sit liv (omkring 3000 extra kCal/dag), men blev aldrig fed. I begyndelsen af 70'erne forsøgte Charles Lieber at klarlægge disse forhold under kontrollerede omstændigheder, idet han oveni en normal diæt svarende til personens vægtvedligeholdelse lagde en extra energitilførsel på 2000 kCal/døgn i form af enten alkohol eller chokolade til personer der opfyldte de ovennævnte særlige omstændigheder. I perioden med alkohol tog de ikke på, men i de 16 dage med chokolade tog de 3 kg på! Fænomenet blev først beskrevet af Trémolière, der fandt en forhøjet oxygen optagelse hos sådanne personer og senere blev mekanismens første trin beskrevet af Lieber selv. Hos alkohol-inducerede personer oxideres alkohol ved høj alkoholkoncentration i blodet til acetaldehyd via et enzym system (cytochrom P450, MEOS) der benytter molekylær oxygen i en enzymatisk proces, der ikke er knyttet til legemets energikonserveringssystem, hvilket jo betyder, at energien dissiperer som varme. Dette system fungerer utvivlsomt, men forklarer desværre ikke kvantitativt Liebers kliniske observationer, idet kun en sjettedel af alkoholens energi går tabt ved omsætning via denne alternative omsætningsvejs første trin. Da det ikke betragtes som etisk, at fastholde personer i et stort alkohol forbrug, har det ikke været muligt at gentage eller udbygge de 30-40 år gamle erfaringer fra Lieber og Trémolière. Man må håbe, at der kan udvikles dyreforsøgs modeller, der kan opklare mekanismen ved dette energitab, idet en løsning af gåden om den forsvundne energi måske ville kunne være nyttig for fremtidige forsøg på at finde veje til at holde befolkningens vægtudvikling i ave. Enhver der har med alkoholiker behandling at gøre i Danmark vil kunne give eksempler på dette indtil videre ufattelige misforhold mellem legemsvægt og energiindtagelse hos alkoholikere.         

Mogens Bjørneboe (th) og Leif Sestoft (tv) i diskussion ved samme møde
Billede 3: Mogens Bjørneboe (th) og Leif Sestoft (tv) i diskussion ved samme møde.

I 1970 var der møde i Det europæiske Selskab for Hepatologi i Helsingør (se billede 2 og 3). Her var forholdet mellem alkoholkonsum og udvikling af hjerte- karsygdom det varme emne i korridorerne. Klatskin fra New York var optaget af den opsigtsvækkende iagttagelse, at på en af New Yorks store hospitalers hjerteafdeling, som modtog i snesevis af patienter med myokardieinfakt hver dag, var der en påfaldende mangel på patienter med alkoholisme eller blot med et stort alkoholforbrug blandt de indlagte. Og han ytrede det usigelige: kunne det tænkes, at alkohol på en eller anden måde beskyttede mod hjerte-karsygdom? Vi danske, som dengang færdedes i det hepatologiske milieu, kunne berige diskussionen med den reciproke iagttagelse, at der blandt døde alkoholikere, som vi så flere gange om ugen på sektionsbordet, altid fandtes coronararterier, der var rene for atherosclerotiske plaques som hos en nyfødt! Det uudsigelige syntes at være en realistisk mulighed. En senere engelsk undersøgelse publiceret i The Lancet i 79 støttede denne mulighed, idet den viste en invers korrelation mellem dødelighed af ischæmisk hjertesygdom og vinkonsumet i en række lande. Men først med opfølgingen på de mange store befolkningsundersøgelser, ikke mindst i Danmark (f.eks. Morten Grønbæk i Østerbro undersøgelserne), blev det et faktum, som man nølende måtte forholde sig til. Det havde jo været så trygt, uforstyrret af anfægtelser, at kunne skælde ud på alkohol, men med den nuværende viden er der ikke længere tvivl om, at et vist dagligt forbrug af alkoholiske drikke hos mange udsætter udviklingen af arteriosclerotisk hjertesygdom, øger koncentrationen af HDL-cholesterol i blodet og nedsætter risikoen for galdesten. Ved indtagelse af omkring 3 genstande dagligt for mænd og lidt mindre for kvinder er der tale om en maksimal effekt på morbiditet og mortalitet af hjerte- kar sygdom. I en udersøgelse blandt engelske læger fandt man en reduktion i mortalitet af ischæmisk hjertesygdom fra 12.5 pr tusind pr år for ikke alkoholdrikkende  til 7.5 for dem der drak 3 genstande om dagen, næsten en halvering.  Morbiditet og mortalitet tiltager både, hvis alkoholindtaget er mindre og større end de cirka 3 genstande dagligt. Det er stadig uklart, hvorledes sammenhængen er. Skyldes den alkohol som sådant, er vin bedre end øl, er rødvin bedre end hvidvin, virker det bedst, hvis alkohol indtages sammen med føde, etc.? Disse meget politisk ukorrekte forskningsresultater trænger kun langsom igennem opinionen, hvis tøvende ledere i begyndelsen syntes at have ment, at det da for fanden ikke kunne være rigtigt, at man skulle kunne drikke sig til et godt helbred. Som et eksempel på med hvilken langsommelighed lyset breder sig over vort land, kan det nævnes, at det gennemsnitlige årlige forbrug på 12 l alkohol pr dansker i misbrugs sammenhæng stadig fremholdes som en meget tankevækkende stor og sundhedsskadelig mængde, mens tallet for hvor stort det årlige forbrug skulle være, hvis den samme gruppe danskere ville optimere virkningen på udviklingen af hjerte-karsygdom ved at indtage 3 genstande dagligt, er 33 % større end de 12 l, nemlig 16 l. !

Når alkohol indtages på fastende hjerte stiger koncentrationen i blodet ligeså hurtigt, som når det infunderes i en vene. Indenfor 10 minutter når alkoholkoncentrationen i blodet sit maksimum og falder derefter indenfor en periode som afhænger af dosis. Hvis samme mængde alkohol indtages sammen med føde eller indenfor en times tid efter fødeindtagelse stiger koncentrationen til mindre end det halve. Det skyldes dels, at maven tømmer sig langsomt, når den indeholder føde, dels at omkring 20 % af den alkohol, der findes i maven, i dennes slimhinde omsættes til acetat. En væsentlig del af alkoholen når således slet ikke blodbanen og påvirker derfor heller ikke hjernen. 

I denne artikel omtales de medicinske og psyko- sociale aspekter af alkoholmisbrug kun som det marginal fænomen det er i en befolkning, der ikke har underbyggede grunde til at berøve sig selv muligheden for at leve med og glæde sig over, at alkohol i moderate mængder kan berige deres livsstil. Hvis man skal tro Ulrik Becker, findes der en løsning på, hvordan man kan undgå somatiske alkoholskader. Han har nemlig vist, at hvis man blot drikker tre genstande dagligt som rødvin, er man beskyttet mod alkohol skader, ligegyldigt hvor meget man drikker ialt.

De næste forskningspolitiske problemer bliver at øge forståelsen for mekanismerne ved alkohols gunstige virkninger på helbredet og en svært tiltrængt statistisk stratificering af de omkring 500.000 mennesker, som man ud fra kvantitative betragtninger mener drikker for meget i dagens Danmark. Hvordan finder man ud af, hvem der ikke kan tåle alkohol, hvad enten det så gælder i somatisk, psykisk eller social forstand? Det er naturligvis om dem såvel forebyggelse som behandling burde koncentrere sig.