Etiske problemer ved genetiske undersøgelser af DNA i projektblodprøver

Publiceret Juli 2000

Genetiske tests indgår i dag i en lang række forskningsprojekter der, udføres af offentlige og private institutioner - herunder medicinalindustrien. 

Vilkår for brugen af person henførbare oplysninger  fra  analyser af projektblodprøver afgøres normalt af de videnskabsetiske komiteer. Herefter skal den person der har afgivet prøven give informeret samtykke til anvendelse af prøver der hidrører fra denne persons krop.(1)  Samtykket afgives efter skriftlig information og vedrører en specifik og veldefineret anvendelse, fx test for DNA skader eller test for en genotype knyttet til metabolisering i forbindelse med en lægemiddelafprøvning.  Samtykket omfatter normalt den aktuelle anvendelse og ikke eventuelle fremtidige anvendelser af  analyse resultater og evt opbevaret prøvemateriale. Der findes således ikke en veletableret praksis med hensyn til fornyet samtykke til ""ny" anvendelse af allerede indsamlet prøvemateriale. Normalt accepteres anvendelse inden for det oprindelige forskningsformål som tillæg til den oprindelig protokol, medens helt nye forskningsformål kræver fornyet godkendelse. I Registertilsynets afgørelser har det været forudsat at overskydende materiale destrueres,  medmindre der er givet tilladelse til opbevaring i en årrække.

Registeroplysninger kan godt videregives i anonymiseret form til andre statistiske analyser og væv m.m. kan falde ind under betegnelsen registeroplysninger for så vidt de er omfattet af en forskrift godkendt af Registertilsynet. Men i de fleste tilfælde med anvendelse af væv og nye analyse metoder kræver forskningsprojekterne person henførbare oplysninger for at nye anvendelser kan behandles statistisk sufficient.

Det specifikke og vel definerede samtykke opfattes således i stigende grad som utilstrækkeligt som model for anvendelse af  de store informationslagre der er etableret i forbindelse med indsamlinger af blod- og vævsprøver til forskningsprojekter. Tre væsentlige forhold har ændret sig: for det første er der sket en hastig udvikling af de tekniske metoder der muliggør undersøgelse af selv meget små prøvemængder (fx PCR) og mange forskellige undersøgelser (fx micro-array/chips); for det andet sker der en hastig ekspansion af de områder hvor det er relevant at foretage undersøgelse af eksisterende vævs- og blodprøver (fx kan man i dag ved DNA analyser teste for særlig risiko for forhøjet blodtryk, astma, diabetes og følsomhed overfor og effekt af medikamenter); og for det tredje er der opbygget så mange og store datalagre at det forekommer meningsløst at indsamle nye prøver fra folk når bankerne allerede ligger inde med vævs- og blodprøver der kunne besvare de spørgsmål forskerne søger svar på.

Disse udviklingstendenser repræsenterer store forskningsmæssige muligheder men også store etiske og administrative problemer. Det der er fælles for de nye udviklingstendenser er det store omfang - antallet af anvendelsesrunder vokser,  mængden af informationer det nu er muligt at indhente om den enkelte person vokser, mængden af projekter det er muligt at anvende de enkelte oplysninger indenfor vokser og mængden af konsekvenser i det sociale rum som prøveresultaterne kan få (ansættelse, forsikring, valg af medicinering mv) er stigende.  Disse nye "mængdeproblemer" kan kun dårligt indfanges af den medicinske etik, der kræver den enkelte persons samtykke til hver eneste prøve og  hver eneste anvendelse af denne prøve.  Der er en spænding eller måske ligefrem en modsætning  mellem forskernes og den forskningsbaserede industris behov for at udføre store kortlægningsstudier og dermed store analyse mængder og den medicinske etiks basering på individuelle anvendelses specifikke samtykker.

Denne modsætning kan  håndteres på  flere måder. En måde er at fastholde den enkelte undersøgelsespersons ret til ved sit samtykke at tage stilling til ikke blot den aktuelle anvendelse, men også alle fremtidige anvendelse af hans prøver. Skal denne ret imødekommes kan man forestille sig logistiske problemer af enorme dimensioner: et væld af samtykke skrivelser, der skal transporteres frem og tilbage med post eller e-mail fra forskningsinstitutioner til prøvegivere/patienter og den indbyggede problematik, der går ud på at en vis del af disse personer afviser at indgå i bestemte projekter, eller lade sig indrullere i bestemte anvendelsessammenhænge. Disse persondata skal så trækkes ud af registrene og bankerne før de planlagte projekter kan løbe af stabelen. Dette kan naturligvis begrænse undersøgelsernes validitet. I Frankrig har man kapituleret overfor dette besvær og besluttet at alle prøver nu skal indsamles anonymiseret. Det vil sige at der ikke længere er mulighed for at vende tilbage til undersøgelsespersonen fx med henblik på undersøgelse af lægemidlets effekt. Det svækker ikke blot medicinalindustriens råderum men på langt sigt også patientsikkerheden, da en række projekter (medicinafprøvninger) ikke længere bliver udført i Frankrig.(2)  Til gengæld er den enkelte undersøgelsespersons integritet sikret, da  muligheden for at misbruge personlige data er minimeret.

En anden måde at håndtere modsætningen er  at begrænse den individuelle råderet over egne prøver fx ved at udbrede et samtykke til også at omfatte fremtidig anvendelse af prøver - en slags carte blanche, der i hvert fald principielt gør vold på den individuelle autonomi og ikke giver "ophavspersonen" mulighed for at tage stilling til sin deltagelse i nye projekter fx ud fra en vurdering af videnskabelig lødighed eller sundhedspolitisk målssætning. Denne fremgangsmåde benyttes allerede i de fleste vesteuropæiske lande, hvis videnskabsetiske lovgivning bygger på Helsinki deklarationen, herunder Danmark.  Således har den lokale videnskabsetiske komite godkendt  Kræftens Bekæmpelses undersøgelse af Kost og Kræft. Her samtykker undersøgelsespersonerne til at nedfryse  bl.a  blodprøver "med henblik på senere analyser... efter tilladelse fra Den Videnskabsetiske Komite". (3) 

Etiske  overvejelser

Hovedproblemet i det ovenfor skitserede vedrører den individuelle autonomi. Problemet er, at anvendelse af brede, uspecifikke samtykker, som det ovenfor omtalte, i hvert fald principielt  truer den position som autonomiprincippet har fået indenfor bioetikken, idet det bliver vanskeligt for den enkelte prøvegiver at fastholde  kontrollen med hvad hans prøver anvendes til. Spørgsmålet er  naturligvis om det er rimeligt, at  autonomiprincippet altid fastholdes som afgørende for en etisk acceptabel løsning. 

I denne afgørelse må en vurdering af projekternes samfundsmæssige nytte værdi spille en væsentlig rolle- og det må være nærliggende at forlange en meget høj grad af samfundsmæssig nytte for at en tilsidesættelse af autonomiprincippet kan retfærdiggøres.  Her er det svært at forestille sig at lægemiddelafprøvning med marginal forbedring af effekten skulle kunne retfærdiggøre lempning af etiske principper, mens forskning af bredere samfundsmæssig værdi,  (som måske Kræftens Bekæmpelses projekt) i højere grad kunne retfærdiggøre en tilsidesættelse. Dette er naturligvis et etisk og politisk spørgsmål, og ikke et videnskabeligt. De igangværende projekter med Single Nucleotid Polymorphier (SNP), hvor ændringer i genomet søges sat i relation til de ikke på forhånd specificerede terapier og sygdomme, gennemføres i flere europæiske lande med anonymiserede prøver. I Danmark er det fortsat kun praksis at godkende projekter rettet mod specifikke sygdomme og terapier, hvilket  betyder at danske patienter ikke deltager i SNP-programmet, kun medicinafprøvningen.(4)

Et yderligere problem knytter sig til undersøgelsespersonens "right to know/not to know", dvs ret til at kende eller undgå kendskab til undersøgelsesresultaterne. Denne ret er hvad angår diagnostik i forbindelse med behandling fastslået i bl.a. Patientrettighedsloven. I dag er praksis mildest talt varieret. Nogle steder har man valgt at oplyse ophavspersonerne om resultatet, andre steder ikke. Begrundelserne varierer men testens manglede prædiktive værdi med henblik på sygdomsrisiko/prognose bliver ofte fremhævet som grund til ikke at informere om resultatet. Den stigmatiserende effekt af analyse resultater som er prædiktive for en sygdomsrisiko uden interventionsmuligheder anvendes også som argument imod information af undersøgelsespersoner. Hvis analyserne gennemføres på anonymiserede prøver er det i hvert fald udelukket at oplyse om eventuelle fatale fund. Der er ingen tvivl om at de her skitserede problemer vil vokse i omfang og betydning i de kommende år. Det er nødvendigt at skabe klare retningslinjer for forskerne og industrien og det er vigtigt at disse retningslinjer bliver skabt i en dialog mellem myndigheder, forskere og offentlighed. Retningslinier for opbevaring og arkivering af sundhedsvidenskabelige forskningsdata, der kan opbevares elektronisk, dvs ikke vævsprøver, er på vej. Der peges på, at der skal være en mere stringent omgang med data efter forskningsprojekters afslutning, f.eks ved retningslinier fastsat lokalt på hospitaler og universiteter eller ved central arkivering (Dansk Data Arkiv)(5) . For nylig er der nedsat et udvalg  der behandler vævsprøverne. Udvalget er nedsat under Sundhedsministeriet.

  1. Retningslinjer herfor findes fx i de lokale videnskabsetiske komiteers vejledninger.
  2. Mundtlig oplysning fra Glaxo-Wellcome ved møde i Det Europæiske Medicinagentur, London 5/6 2000.
  3. Samtykkeerklæring fra "Kost, kræft og helbred". Kræftens  Bekæmpelse, Sektor for kræftepidemiologi.
  4. LE Knudsen og J Renneberg (1999) Genetisk testning og deltagelse i kliniske afprøvninger af lægemnidler. Ugeskrift for Læger 161/36 5038
  5. Debatoplæg om opbevaring og arkivering af sundhedsvidenskabelige forskningsdata, udgivet af Statens Sundhedsvidenskabelige forskningråd, Juli 2000.
  6. Lektor Mette Hartlev, Retsvidenskabeligt Institut B, Københavns Universitet takkes for konstruktive kommentarer.